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HEPATITIS C WORKSHOP: NEUE ERKENNTNISSE

Die globale Bedrohung durch virale Hepatitiserkrankungen liegt klar auf der Hand. Unter dem Motto “NoHep – für eine Welt ohne Hepatitis” haben sich Europas führende Experten, Fachärzte und Interessenvertretungen wie die Hepatitis Hilfe Österreich – Plattform gesunde Leber (HHÖ) vereinigt, um Hepatitis B und C bis 2030 zu eliminieren. Denn: “Was nur Wenige wissen: Weltweit sterben weit mehr Menschen an Virushepatitis
als an HIV oder Malaria”, betont Angelika Widhalm, Vorsitzende der HHÖ. “Vor allem Hepatitis B und C, die allein in Österreich zigtausende Menschen betreffen, können zu Zirrhose und Leberkrebs führen. ”Und das, obwohl es etwa gegen Hepatitis B eine sehr effektive Prophylaxe (Schutzimpfung Kombination Hepatitis A+B) gibt. “Hepatitis C ist dank neuer Medikamente (DAAs) nun großteils heilbar (SVR). D.h., man wird virusfrei und eliminiert das Virus aus dem Körper”, so Widhalm weiter, die allerdings bedauert, dass
diese Schutz- und Therapiemöglichkeiten nicht allen bekannt sind. “Und in vielen Ländern sind Impfungen, Diagnostik und Therapien aus Kostengründen noch nicht oder nur eingeschränkt zugänglich”, führt Widhalm ein weiteres Problem an. Der Schlüssel zum Erfolg im Sinne von “NoHep” liegt für sie im konzertierten Dreiergespann bestehend aus Vorbeugung, rechtzeitiger Diagnose und entsprechender Therapie.
Die globale Bedrohung durch virale Hepatitiserkrankungen liegt klar auf der Hand. Unter dem Motto “NoHep – für eine Welt ohne Hepatitis” haben sich Europas führende Experten, Fachärzte und Interessenvertretungen wie die Hepatitis Hilfe Österreich – Plattform gesunde Leber (HHÖ) vereinigt, um Hepatitis B und C bis 2030 zu eliminieren. Denn: “Was nur Wenige wissen: Weltweit sterben weit mehr Menschen an Virushepatitis
als an HIV oder Malaria”, betont Angelika Widhalm, Vorsitzende der HHÖ. “Vor allem Hepatitis B und C, die allein in Österreich zigtausende Menschen betreffen, können zu Zirrhose und Leberkrebs führen. ”Und das, obwohl es etwa gegen Hepatitis B eine sehr effektive Prophylaxe (Schutzimpfung Kombination Hepatitis A+B) gibt. “Hepatitis C ist dank neuer Medikamente (DAAs) nun großteils heilbar (SVR). D.h., man wird virusfrei und eliminiert das Virus aus dem Körper”, so Widhalm weiter, die allerdings bedauert, dass
diese Schutz- und Therapiemöglichkeiten nicht allen bekannt sind. “Und in vielen Ländern sind Impfungen, Diagnostik und Therapien aus Kostengründen noch nicht oder nur eingeschränkt zugänglich”, führt Widhalm ein weiteres Problem an. Der Schlüssel zum Erfolg im Sinne von “NoHep” liegt für sie im konzertierten Dreiergespann bestehend aus Vorbeugung, rechtzeitiger Diagnose und entsprechender Therapie.

Was ist zu tun:

-    Erhöhung der Awareness in der Allgemeinbevölkerung.
-    Identifizierung der bisher nicht therapierten aber diagnostizierten Hepatitis C Patienten
-    Identifizierung der noch nie diagnostizierten HCV-Patienten
-    Nachbehandlung und Nachverfolgung der ehemaligen HCV-Patienten der Folgeerkrankungen der HCV, ein HCC-Screening ist unerlässlich.
-    Aufklärung der ehemaligen Patienten und der Allgemeinbevölkerung über Präventionsmaßnahmen einer Infektion oder Reinfektion.

“Aktuell haben 30 Millionen Menschen in der EU eine chronische Lebererkrankung. Virushepatitis betrifft bereits mehr als 10 Millionen Menschen in der EU. Diese Zahlen machen Leberkrankheiten zur fünfthäufigste Todesursache in Europa “Noch davor rangiert Alkohol als dritthäufigste vorzeitige Todesursache der EU, gefolgt von der Fettleber (= Leber-Manifestation des metabolischen Syndroms), Diabetes und Adipositas; die Lawine rollt!”, so Widhalm.

Aus der Praxis der Allgemeinmediziner ist die Sache auch zu beurteilen. “Viele Krankheiten der Leber verlaufen schleichend und werden oft lange Zeit von den Betroffenen kaum wahrgenommen. Chronisch verlaufende Leberentzündungen können jahrelang unbemerkt bestehen bleiben, da die Beschwerden lange – wenn überhaupt – als sehr unspezifisch wahrgenommen werden. Die Patienten klagen über Müdigkeit, Abgeschlagenheit, erhöhten Schlafbedarf, Lustlosigkeit, depressive und aggressive Stadien, Inappetenz
Nachlassen der Leistungsfähigkeit, Völlegefühl, Verdauungsstörungen und diverse unklare Schmerzen.”
Für die Hausärzte sei vor allem eine gute Kooperation mit Hepatologen und den Fachgesellschaften z.B. der ÖGGH der Ärzte wichtig. “Dadurch ist auch eine intensive Informationsmöglichkeit über Konsensus-Papiere möglich, die ganz gezielt an die Hausärzte gehen“[..]“Die Erstbefundung muss von Anfang an optimal sein. Regelmäßige Information auf dem Gebiet der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse, wodurch die Aufmerksamkeit für Indikationen automatisch steigt, ist unerlässlich. Alle Informationen über gesundheitspolitische Themen in Zusammenhang mit Lebererkrankungen helfen dem Hausarzt seine Patienten rechtzeitig richtig mit hoher Kompetenz zu beraten und zu betreuen,“ so Widhalm.


Risikofaktoren und Therapieentwicklung in Österreich
Hepatitis C ist eine Infektionskrankheit, die jeden Menschen treffen kann. Sie wird nur über Blut-zu-Blut übertragen, äußerst selten über den Stillvorgang. Es gibt bestimmte Risikogruppen wie z.B.: Empfänger von Blut und Blutprodukten vor 1998, Transplantatempfänger, Hämodialyse-Patienten, Thalassemie-Patienten, Hämophilie-Patienten, Patienten nach Operationen im Ausland, Patienten nach Zahnbehandlungen im Ausland und aktive oder ehemalige IV-Drogen-Patienten. D.h. überall dort wo es Blut-zu-Blut-Kontakt geben kann, ist ein Übertragungsweg möglich. Prinzipiell sind ca. 60 % der Übertragungswege nachvollziehbar, 40 % sind noch immer fraglich, die dürften im nosokomialen Bereich (medizinischen oder klinischen Bereich) liegen, so die Annahmen der Experten.  Es gibt immer wieder Patienten, wo man überhaupt nicht nachvollziehen kann, wann und wo es passiert sein kann. „Nicht zu unterschätzen sind die Risiken beim Piercen, Tätowieren und bei der Fußpflege. Da vergibt die HHÖ seit 10 Jahren ein Gütesiegel an ausgezeichnete Betriebe, die steril und fachlich einwandfrei arbeiten und weit über die Hygienerichtlinien hinausgehend zusätzlich sich freiwillig bestimmten Auflagen unterwerfen“, so Widhalm.

Ein aktueller oder früherer intravenöser Drogenkonsum stellt einen erhöhten Risikofaktor für eine chronische Hepatitis C dar. Die chronische Hepatitis C verursacht in den meisten Fällen keine oder nur unspezifische Symptome, kann aber dennoch nach jahrelangem Verlauf zu einer Leberzirrhose fortschreiten. Es ist daher von großer Bedeutung, alle Risikogruppen – insbesondere alle Patienten mit intravenösem Drogenkonsum – auf das Vorliegen einer chronischen Hepatitis C zu untersuchen, um rechtzeitig eine antivirale Therapie einleiten zu können. „Die in früheren Jahren verwendete Standardtherapie verursachte zahlreiche, oft schwere Nebenwirkungen. Insbesondere konnten während der Therapie Depressionen und andere psychiatrische Symptome auftreten. Da Patienten mit intravenösem Drogenkonsum sehr häufig gleichzeitig unter psychiatrischen Erkrankungen leiden, konnte bei den meisten von ihnen in der Vergangenheit keine Therapie der chronischen Hepatitis C durchgeführt werden“, so Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler vom Wilhelminenspital Wien.

Seit mehr als zwei Jahren stehen nun Medikamente für die Therapie der chronischen Hepatitis C zur Verfügung, die ein günstiges Nebenwirkungsprofil aufweisen und nach 12-wöchiger Gabe bei einem Großteil der Patienten zu einer virologischen Heilung führen. Da viele Patienten mit intravenösem Drogenkonsum aufgrund ihrer psychiatrischen Begleiterkrankungen Probleme haben, daheim ihre Medikamente regelmäßig einzunehmen hat es sich im Rahmen eines Wiener Projektes sehr bewährt, den Patienten ihre Hepatitis C Medikation täglich gleichzeitig mit ihrer Substitutionstherapie in einer niedrigschwelligen Einrichtung oder einer Apotheke zu verabreichen („directly observed therapy“). „Es muss betont werden, dass durch die Heilung einer chronischen Hepatitis C bei Patienten mit intravenösem Drogenkonsum nicht nur individuelles Leid verhindert werden kann, sondern dass eine solche Heilung auch von großem Wert für die Allgemeinheit ist, da dadurch eine Weiterverbreitung der Infektion verhindert werden kann“, erklärt Gschwantler weiter.

In den vergangenen Jahren haben sich die Ansätze der Hepatitis C-Therapien deutlich gebessert. Die Dauer der Behandlungen sowie die Anzahl der Nebenwirkungen konnten im Vergleich zur früheren Standardtherapie stark gesenkt werden. Univ. Prof. Dr. Peter Ferenci, Facharzt für Innere Medizin im AKH Wien, sprach neben den Therapieerfolgen der jüngsten Zeit auch die Bezahlung der Behandlung an: „Die Therapie der chronischen Hepatitis C ist seit 2013 revolutioniert worden. Heute ist es möglich fast 100% der Patienten durch eine kurze, nebenwirkungsarme, orale Therapie zu heilen. Eine wirklich nobelpreiswürdige Errungenschaft! Seit einem Monat sind in Österreich auch fast alle Restriktionen hinsichtlich der Bezahlung der Therapie gefallen. Wir alle hoffen, dass innerhalb der nächsten Jahre die chronische Hepatitis C zu den `orphan diseases´ gezählt werden kann“, so Ferenci.


Geschlechtervergleich – Bessere Heilungschancen für Frauen?
Die Fälle von Hepatitis C-Neuinfektionen sind bei Frauen geringer als bei Männern. Grund dafür soll der schützende Effekt der Östrogene sein, so OA Prof. Dr. Petra Munda, Univ. Klinik für Innere Medizin III. „Insgesamt gesehen sind Frauen bei der Hepatitis C `besser dran´: sie sind von der Hepatitis C weniger häufig betroffen als Männer, die Rate an spontaner Clearance des Virus ist höher und die Fibroseprogression ist vor allem prämenopausal langsamer. Man geht davon aus, dass Östrogene einen protektiven Effekt haben, in dem sie die Hepatozyten vor oxidativem Stress, entzündlicher Schädigung und Zelltod schützen. Nach der Menopause gleicht sich die Progressionsrate der Fibrose an die der Männer an. Als Konsequenz der langsameren Progression der Lebererkrankung und der höheren Spontanheilungsrate bei Frauen liegt die Gesamtbelastung durch die Hepatitis C Infektion vor allem bei den Männern. Bei der `alten´ Therapie lag die Heilungsrate bei Frauen deutlich höher als bei Männern. Durch die hohen Heilungsraten der innovativen antiviralen Therapien sind solche Unterschiede nicht mehr identifizierbar, erklärt Munda weiter.

Die Behandlung als Spannungsfeld zwischen Gesundheitsökonomie, Politik und Ethik
In Sachen moderner Behandlungsformen von Hepatitis C stehen hochwirksame Medikamente zur Verfügung. Rezente gesundheitsökonomische Evaluationen weisen – unter Berücksichtigung nationaler Kosten-Unterschiede und für bestimmte Patiententypen – Kosteneffektivität dieser neuen Therapiemöglichkeiten aus. Trotz dieser erfreulichen Nachricht weist Hon. Prof. (FH) Dr. Bernhard Rupp, MBA, Leiter der Abteilung Gesundheitspolitik in der Kammer für Arbeiter und Angestellte für Niederösterreich, auf die Problematik in diesem Bereich hin: „Die meisten jüngeren Hepatitis C infizierten Männer und Frauen sind Drogenkranke, die sich beim intravenösen Drogenkonsum über gemeinsam benutzte Spritzutensilien angesteckt haben. Es treffen in der öffentlichen Diskussion gesellschaftlich vergleichsweise weniger akzeptierte Suchterkrankungen mit einer teilweise (auch durch lückenhafte Substitutionstherapieangebote) erheblich eingeschränkten Arbeitsfähigkeit der Erkrankten zusammen, die sich möglicherweise – nach einer sehr teuren Therapie – mit einer kontaminierten Nadel erneut mit Hepatitis C anstecken können und damit neuerlich hohe Kosten verursachen. Diskussionen rund um teure Medikamente für KrebspatientInnen sind vergleichsweise `salonfähiger´.“ Daran schließen sich gewichtige Fragen an: Wer soll welche Therapieformen erhalten? Ist eine Deckelung der Behandlungskosten sehr großer Heilungswahrscheinlichkeit ethisch vertretbar? Und wer soll die Entscheidung darüber treffen, ob die Heilung eines Menschen ökonomisch vertretbar ist, oder nicht?

Auch Österreich braucht einen Strategieplan
Die WHO fordert seit Jahren von allen Ländern Strategiepläne zur Erreichung des NoHep-Ziels. “In Österreich schafft man das leider seit Jahren nicht, sondern unternimmt vielmehr alles, um einen solchen Strategieplan zu verhindern”, dieses Verhalten kann man nur als schwer fahrlässig bezeichnen, wenn es um die Gesundheitssicherung der Bevölkerung geht. “Aber auch aus wirtschaftlicher Sicht ist ein derartiger Umgang mit den Ressourcen unverantwortlich, da so die Kosten aufgrund von längeren Therapiezeiten, Folge- bzw. Nebenerkrankungen und auch mehr Sozialfällen unterm Strich höher sind, als wenn man sofort die effektivste Therapie zum Einsatz bringen würde“. Die HHÖ appelliert daher an die Gesundheitspolitik, langfristig lösungsorientiert und nicht kurzfristig problemorientiert zu handeln. Nur so lassen sich diese noch immer nach dem Epidemiegesetz meldepflichtige infektiöse Erkrankungen bis 2030 eliminieren. “Das würde auch nachhaltig zur Gesundheitssicherung beitragen und die Kosten für das Gesundheitssystem deutlich reduzieren. Seit über 20 Jahren fordert die HHÖ eine Änderung des Epidemiegesetzes, das BMG scheint auch im Ansatz dazu bereit zu sein, da dieses als veraltet anzusehen ist. Offen ist die Umsetzung“, so Widhalm.

28. Juli ist Welt-Hepatitis-Tag unter dem Motto: “Elimination 2030“
Weltweit leidet einer von zwölf Menschen an chronischer Hepatitis B oder C. Die wenigsten wissen davon.
Die Leber leidet stumm. Warnende Symptome bleiben oft Jahre lang aus. Erhöhte Leberwerte bei Routineuntersuchungen können ein erstes Warnsignal sein, das jedoch oft ignoriert wird

• Beide Infektionen können nach Jahren zu Zirrhose und Leberkrebs führen.
• Je früher die Infektion entdeckt wird, desto früher lässt sie sich therapieren. Die Behandlung hat in den letzten zehn Jahren große Fortschritte gemacht. Hepatitis B ist kontrollierbar. Hepatitis C ist heilbar.
• Jeden Tag sterben 4.000 Menschen an Virushepatitis. Durch Impfung oder Behandlung könnten schon heute alle diese Menschenleben gerettet werden.
• 2010 erkannte die WHO-Hauptversammlung Virushepatitis mit einer Resolution als globale Gesundheitsbedrohung an. Seit 2011 wird der Welt-Hepatitis-Tag offizieller Gesundheitstag der WHO durchgeführt.

Das Datum des 28. Juli wurde zu Ehren des inzwischen verstorbenen Hepatitis-B-Entdeckers Prof. Baruch Bloomberg neu festgelegt, welcher an diesem Tag Geburtstag hatte.

„Ziel des heurigen WHDays ist es, die Bevölkerung zu motivieren, was jeder einzelne von uns dazu tun kann, um die Elimination 2030 zu erreichen. Es wird eine große weltweite Awarenesskampagne dazu geben, wo jedermann dazu aufgerufen wird, im Internet Videos zu stellen und zu erklären, was er/sie zur Elimination 2030 beiträgt oder beitragen wird. Nur gemeinsam können wir weltweit das Ziel „Elimination 2030“ erreichen!“ Widhalm zum Welt-Hepatitis-Tag.


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